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【注意事項】
○申し込みいただく際、申込金が必要になります。
○申込金と申込データが弊社で確認できた方のみ、正式申し込みという形に
　なります。

参加コース ※必須
出発日 ※必須	第一希望：月　日第二希望：月　日
出発空港（国際線） ※必須	成田　　関西　　名古屋福岡　　その他→
氏名フリガナ ※必須
性別 ※必須	女　男
国籍 ※必須
生年月日※必須	年　月　日
出生地
現住所 ※必須フリガナ
電話※必須ファックス※必須 e-mail※必須
勤務先※必須
勤務先所在地 ※必須	電話
資格※必須	看護師　助産師　保健師
臨床経験※必須	あり（年数　年）　なし
旅行中の国内連絡先 ※必須	氏名　フリガナ本人との続柄　住所電話
パスポートの有無 ※必須	あり・旅券番号・有効年月日　年　月　日なし
トラベルローン ※必須	希望する（手数料6,300円）　希望しない
出入国カード作成※必須	依頼する　依頼しない
ホテル一人部屋希望※必須	する（要追加料金）しない
同室希望者名	※同室者がいる場合のみご記入ください
宿泊希望 ※「オーストラリア短期看護研修」希望者のみご回答ください	ホームステイモーテル（2人1室1人　※有料30,000円）同室希望者名
アロマセラピー研修希望 ※「オーストラリア短期看護研修」希望者のみご回答ください	あり（有料6,000円）　なし
申込金 50,000円 ※必須	年　月　日　に振り込みました銀行　支店［　振込先　］

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